Serdecznie prosimy o przygotowanie opisu napadu.

Poniżej znajduję się kwestionariusz, który pomoże w przygotowaniu precyzyjnego opisu napadu. Na pytania może odpowiadać sam pacjent, posiłkując się informacjami od świadka napadu. Wypełnienie kwestionariusza nie jest niezbędne do przeprowadzenia wizyty lekarskiej.


      Opis napadu

      1. Czynniki wyzwalające i okoliczności napadu:




      2. Dokładny przebieg napadu:




      3. Czas trwania napadu:




      4. Opis stanu świadomości:





      5. Objawy ponapadowe:



      Kwestionariusz

      1. Występowanie drgawek gorączkowych




      2. Urazy głowy




      3. Obciążenia rodzinne




      4. Towarzyszące choroby przewlekłe


      DODATKOWE PYTANIA SKIEROWANE DO KOBIET:



      5. Miesiączka




      6. Przyjmowanie innych leków